СЪВРЕМЕННА ВЕРСИЯ НА МОДЕЛА МИНЕСОТА
Автор: Ева Войдило
Представеният тук накратко първоначален Модел Минесота е еволюирал заедно с развитието на психиатричните и психологични знания и натрупването на клиничен опит. Хората, които се занимавали с лечение, правели това все по-професионално. Трупали се познанията за алкохолизма, а също и разбирането за динамиката на различните завсисимости и “освобождаването от порока”, както някога наричали оздравяването от тази сложна болест. Преди да обсъдим отделните стълбове, на които се опира съвременният Модел Минесота, още няколко думи за изпъкващото в заглавието на настоящата книга разграничаване между “излекуване” и “оздравяване” и по-скоро за употребата на думата “оздравяване” вместо “здравеене”.
На този фон могат да се очакват някои противоречия. За да избегнем ненужните спорове, нека се върнем към началото на Модела Минесота, който е използвал като източник на основни понятия и терапевтични насоки програмата на Анонимните алкохолици. В Първата от Дванадесетте традиции на АА четем: Нашето общо добро трябва да е най-важно; тъй като оздравяването на всеки от нас зависи от единността на Анонимните алкохолици. В американския оригинал това изречение звучи по следния начин: Our Common Welfare Should Come First; personal recovery depends upon A.A. unity (подчерт. от авторката).
А сега нека разгледаме символа на общността на Анонимните алкохолици, в който също фигурира думата recovery, преведена като здравеене. Този символ представлява равностранен триъгълник, вписан в кръг. В основата на триъгълника има надпис: recovery (здравеене), по дължината на лявото бедро е поместен надписът: unity (единност), а по дължината на дясното – service (служба).
В някои случаи е по-добре да се използва несвършен вид (здравея, здравеене) – за да се подчертае необходимостта от непреставащотопомнене на проблема, на непрекъснатия стремеж към подобрено качество на живот, особено в духовната сфера. Затова пък в друг контекст, когато искаме да подчертаем положителните аспектина поддържането на трезвеност, по-сполучлива ни се струва употребата на свършен вид (оздравяване, оздравея). Тези думи описват състояние или процес, който се отнася не до страдащ и болен човек, а до напълно здрав, но непиещ човек. Та нали оздравелият алкохолик или наркоман е някой, който не трябва да има никакви оплаквания. Може да се радва на живота, на добра физическа форма и благосъстояние на духа. Няма умствени разстройства. Умее да оценява реалистично ситуацията, която го засяга лично, както и това, което се случва в обкръжаващия го свят. Както би казал Зигмунд Фройд – такъв човек е здрав, защото е способен да работи и обича.
Размишленията по-горе, отразяващи два начина за разбиране на оригиналното понятие recovery, (което на полски изисква дори две интерпретации), представляват нещо като първия стълб на съвременния Модел Минесота. В този модел, ние, професионалистите, лекуваме зависими хора, т.е. помагаме им сами да начертаят пътя към оздравяването чрез поставяне на начало на здравеенето. Самите пациенти са едновременно носители на личностна промяна, както и нейна двигателна сила. В този случай можем да сравним професионалната помощ с чертаенето на карта или поставянето на пътепоказатели, необходими в търсенето на пътя към по-добър живот. Съгласно концепцията на Дж. Кели за личностните конструкции, пациентът трябва да е активен участник в анализа, което прави възможно разгадаването на житейските последствия от неговите познавателни схеми. Така самите здравеещи следват пътепоказателите. След лечението те изследват своята карта, стопанисвайки или преобразявайки последователно обозначените терени, които изискват промяна.
Вторият стълб, който е липсвал в началния стадий на модела, е интегрирането на зависими към терапията, както и терапия или поне психопросвета на семействата. Става въпрос да се помага на членовете на семействата да престанат да бъдат зависими от въздействието на евентуални манипулации, навици или принуда за поддържане на стари привички, развили се в деструктивната фаза на зависимост у болния. Накратко казано, при работата със семействата в съвременната версия на Модела Минесота помагаме на съпрузите и децата на алкохолика да се заемат със себе си, а не с алкохолика. Целта е те да се научат да бъдат отговорни за своите емоции, да изразяват чувства по начин, който не наранява другите, и да се грижат за своите нужди, като същевременно взимат под внимание нуждите на близките. Програмата за семействата включва и научаването на възрастните хора да подреждат отношенията си в семейството въз основа на зачитане на собственото достойнство, както и достойнството на другите, на уменията за преговаряне и правене на компромис – тоест, всичко което те по различни причини не са научили от своите родители.
Тази версия на Модела Минесота, на която се основава работата в Центъра за терапия на зависимостите в Института по психиатрия и неврология (ИПН), се опира на още два стълба. Третият стълб е терапевтичната група, разпространена през четиридесетте години в САЩ (Марш, Клапман) и понякога наподобяваща по своите задачи и функции малка терапевтична общност. Трябва да подчертаем особеното значение на групата с непрекъснат и отворен характер (където последователно си отиват стари и идват нови участници). Групата не започва и не завършва своята работа в определен период от време – в нерекъснатата група отделните пациенти започват и завършват един по един терапията. Благодарение на това се създава възможност за по-бързото „навлизане в терапията” на новодошлите пациенти. Новаците по-бързо научават как да коригират фалшивите послания като слушат информациите и се идентифицират с другите, тъй като още от първия ден имат взимане-даване с по-напреднали и по-добре ориентирани в спецификата на болестта и обичаите на дадена общност хора.
Просветителските теми трябва да бъдат пригодени към групата с отворен и непрекъснат характер по такъв начин, че по време на един цикъл на лечение да не се повтаря по няколко пъти една и съща проблематика. Не се препоръчва използването на сложна терминология или понятия, които изискват обяснение по време на лекциите. Образователните занятия трябва да се провеждат циклично, но и така, че за всеки пациент – започващ или завършващ терапията – темите да са разбираеми и интересни. Понастоящем във всички центрове за терапия на зависими (и аналогично на съзависими) се провеждат образователни занятия с широк тематичен диапазон. В Центъра за терапия на зависимостите на Института по психиатрия и неврология във Варшава, който от историческа гледна точка трябва да бъде признат за първия базиращ се на Модела Минесота център в Полша, а след Швеция и Исландия – и в Европа, тези теми обхващат най-разнообразни въпроси. Ето списък на най-често разглежданите и разисквани с пациентите теми:
- Алкохолното семейство (съзависимост, възрастни деца на алкохолици)
- Интимност и любов в трезвия живот
- Подобряване на отношенията с близките хора
- Връщане на работа (или търсене на работа) след лечението
- 12 стъпки в ежедневието (HALT, „24 часа”, „Първо най-важното”, „Не усложнявай”, „Дай време на времето” и др.)
- Духовност в трезвеенето
- Как да се справяме с трудните емоции (RET)
- Здравият живот (психическа хигиена, грижа за себе си)
- Зависимост от хора
- Хуморът в трезвеенето
- Скръб след загуба
- Самосъжаление
- Срам и чувство за вина
- Как да се справим с гнева и агресията
- Рецидиви на болестта. Разпознаване (I) и Стратегии (II)
- Очакванията като източник на разочарования
- Себеопознаване
- Промяната като процес
- Концентрация върху лечението
- Групова терапия
- Чувства и емоции: как да ги преживяваме?
- Чувство на стойност
Списъкът не е затворен. В Центъра за терапия на зависимостите на ИПН темата на дадена лекция често се избира adhocи се пригодява към актуалните нужди, произтичащи от процеса на терапевтична работа в групата. Терапевтите взимат колективно решение, като считат разглеждането на даден въпрос за особено целесъобразно в дадения момент от гледна точка на цялата група или дори само на един конкретен участник, който преживява някакъв труден проблем. Например, веднъж започнахме занятия от лекция по темата за толерантността (макар че по принцип не се занимаваме с тази тема). Причината за това решение беше конфликтът около един от членовете на групата (с различно от по-голямата част от участниците виждане за света). Друг път към занятията включихме тема, засягаща отношението на родителите спрямо подрастващите деца, тъй като точно в тази група присъстваха голям брой хора, за които този проблем беше актуален. Лекциите и съвместното обсъждане с групата на различни теми дава възможност за реагиране на момента на забелязвани от терапевтите или съобщавани от пациентите проблеми. Образователната част от терапията се реализира със съвместните усилия на всички членове на екипа. Също толкова важни образователни занятия провеждат и инструкторите по рехабилитационна терапия, психолозите и медицинският персонал. Всички въпроси взети заедно, които благодарение на съвместното обучение предаваме на пациентите, следват три важни цели:
- позволяват по-доброто опознаване на протичането, последствията, а често и на предпоставките за зависимостта, засягащи духовната, психичната, физическата и социалната (както и семейната и общочовешката) сфери;
- позволяват на пациентите да идентифицират собствените си проблеми и да започнат да се подготвят за тяхното решаване така, че да избегнат в бъдеще рецидивите на болестта;
- снабдяват с необходимите житейски умения и знания, за да могат пациентите да подобрят трезво качеството си на духовен, емоционален, психо-физически и социален живот.
Четвъртият стълб в програмата за лечение е индивидуализирането на терапевтичните задачи и динамичното планиране на терапията по време на нейното протичане. Съчетаването на груповата терапия с индивидуализирането на плановете за терапия на отделните пациенти само привидно изглежда противоречиво. Всички работят в група, но всеки върху проблемите, които го засягат директно. Другите пациенти взимат активно участие (багодарение на обратната информация и особено чрез идентифициране и споделяне на собствения опит). На практика това означава, че съществува определена сфера, която почти винаги е обща за всички, и с нея започва цикълът от индивидуални задачи, подготвяни от пациентите в писмен вид и представяни по време на занятията.
В началото искаме да опознаем новодошлия пациент и да му помогнем да започне да се вглежда в себе си. За тази цел той трябва най-напред да опише и представи пред групата историята на своя живот. След това му поставяме задача да си припомни стари и актуални травми, което позволява припомнянето на понесени щети. Изискваме също така пациентът да разкрие свои тайни, тоест такива постъпки или мисли, които за него са най-срамни и събуждат чувството за вина. Всички пациенти описват най-болезнените последствия от своя порок, а понякога и примери за направляването от алкохола на своя живот в различни области (напр. семейство, работа, секс и т.н.). Тези задачи помагат на пациента да признае своето безсилие спрямо алкохола (или спрямо каквито и да е други вещества в случаите на пациенти с други зависимости) и да надмогне отрицанието или минимализирането на своята зависимост.
С професионализирането и усъвършенстването на програмите за лечение на зависимости, основаващи се на Модела Минесота, образователната част започна да заема от 25 до 50 процента от времетраенето на терапията. Просветителските занятия никога не са имали академичен характер. Те са по-скоро популярни, достъпни и препращащи главно към преживявания, а не към теоретични знания.
Както се вижда от представения по-горе списък, лекциите и дискусиите преминават далеч отвъд тематичния обхват, свързан директно с „болестта”, като включват широк диапазон от въпроси, които могат да се определят като наваксване на пропуски във възпитанието и добрите маниери в отношенията с други хора. Повдигаме също така въпроси, засягащи моралните норми и спазването на човешките права и достойнство. Не по-маловажни са и темите от областта на психологията на емоциите, особено тези, които се отнасят до динамиката на тяхното подтискане и изразяване.
Всеки пациент, скоро след като е започнал лечение, прави равносметка на загубите си - материални, здравословни, професионални и семейни. По-нататъшните задачи, които се повтарят при повечето пациенти, могат да засягат такива проблеми, като: ученето на взимане на отговорност за собствения живот, справяне със самотата, справяне с обидите, ученето на защита срещу насилие или унижаване и др. В някои нетипични случаи индивидуалното планиране на терапията позволява да се обсъдят изключителни или редки проблеми, които могат да затрудняват завръщането на даден пациент към здравето или мотивацията за продължаване на лечението. От практиката в Центъра за терапия на зависимостите помня пациенти, за които трябваше да измисляме специални задачи, насочени към търсенето на начини за справяне с някакъв недъг или с такива болести като рак, епилепсия, СПИН, или с различна сексулана ориентация, или психични увреждания, като напр. ендогенна депресия или двуполюсна болест.
Поради междудисциплинарния метод за лечение и разбиране на зависимостта като сложен проблем, както от гледна точка на причините, така и на симптоматиката, голямо предимство на Модела Минесота е подходът, благодарение на който се лекува не болестта, а болният. Болестта при всички зависими е всъщност една и съща, но нуждаещите се от помощ хора често са съвсем различни, освен това търсят помощ на различни етапи от развитието на болестта и произтичащите от нея проблеми. За много пациенти започването на терапия се превръща в най-големия прелом в техния живот. Не само че води до спиране на пиенето (или прекъсването на друг начин на деструктивен живот), а и им помага да наваксат своята изостаналост в умението да живеят в съгласие със себе си и с другите хора. Зависимостта е една от малкото болести, чието лечение помага на здравеещите да се научат да живеят по-добре от много други хора, които не са зависими. Разбира се, при едно условие: че успеят да оздравеят от своята зависимост.
